原標(biāo)題：“棗惠保”——棗莊市民專屬的福利保障

來源：魯網(wǎng)

魯網(wǎng)12月17日訊（記者 杜方奇）12月17日，棗莊市召開“棗惠保”專題新聞發(fā)布會。市醫(yī)保局黨組成員、副局長鄧國慶致發(fā)布辭，棗莊銀保監(jiān)分局一級調(diào)研員周保艦；棗莊銀保監(jiān)分局保險機構(gòu)監(jiān)管科科長孫業(yè)大；市醫(yī)療保險事業(yè)中心副主任胡安全出席會議并現(xiàn)場回答記者提問。會議由市委宣傳部新聞二科副科長、三級主任科員褚苗主持。

鄧國慶致辭稱，隨著人民群眾生活水平提高，基本醫(yī)療保險保障水平難以滿足部分患有重大疾病參保人員醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險制度所保障的待遇范圍僅限于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，少數(shù)患有重特大疾病及罕見病的參保人員醫(yī)療保險報銷后，患者個人仍需要承擔(dān)較高的醫(yī)療費用。因此，建立多層次的醫(yī)療保障政策體系，實施基本醫(yī)療保險政策之外的補充醫(yī)療保險，進(jìn)一步為醫(yī)療花費較高的群體提供補充醫(yī)療保險十分必要。

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為加快發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，滿足重特大疾病患者醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，形成基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助托底，其它補充醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的良好格局，近期推出了全市統(tǒng)一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——“棗惠保”。

“棗惠保”的推出是堅持以人民為中心的醫(yī)療保障工作理念，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度有效作用，切實提升人民群眾醫(yī)療保障水平。通過改革探索和制度創(chuàng)新，在全民醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立覆蓋全民的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度。可有效延長醫(yī)療保險鏈條，重點保障參保群眾在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)較高和醫(yī)保目錄以外的費用，同時將治療惡性腫瘤尚未納入基本醫(yī)保報銷的價格昂貴、療效確切的特效藥品，以及罕見病所必須的特殊藥品納入了支付理賠范圍。有效降低參保人因患重特大疾病、特殊疾病在就醫(yī)治療時帶來的個人費用負(fù)擔(dān)，可為全市群眾提供更加完善的醫(yī)療保障。

“棗惠保”推廣實施所堅持的原則主要有以下四個方面：一是政府指導(dǎo)，合力推進(jìn)。由棗莊市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、棗莊銀保監(jiān)分局監(jiān)管，按照“政府指導(dǎo)、定位補充、投賠簡便、商業(yè)運作”的要求，堅持以普惠型產(chǎn)品起步，豐富和完善醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險在保障民生方面的作用，使其成為棗莊市構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。二是全民準(zhǔn)入，保障公平。“棗惠保”對棗莊市基本醫(yī)療保險參保人員實行全民準(zhǔn)入，鼓勵和支持所有參保人員購買“棗惠保”補充醫(yī)療保險。全體職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員實行無差別保障，執(zhí)行相同的保費標(biāo)準(zhǔn)、相同的保險范圍、相同的待遇水平。三是公益運行，確保待遇。突出制度的公益性，籌集的保費最大限度惠及廣大重病、高額費用負(fù)擔(dān)群體。建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制，提高運行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量，有效降低運行成本。四是商保承辦，自愿參保。堅持政府鼓勵推動、企業(yè)自負(fù)盈虧、群眾自愿參保原則。以市場機制建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價機制，加強保險精算，價格關(guān)聯(lián)保險責(zé)任，動態(tài)調(diào)整保費，不斷提升產(chǎn)品性價比。

為了順利推進(jìn)該項工作，前期市醫(yī)保局聯(lián)合棗莊銀保監(jiān)分局等六部門制定了《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實施方案》，明確了承保機制、保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、理賠流程。經(jīng)過認(rèn)真測算，按照棗莊實際情況完成了“棗惠保”產(chǎn)品設(shè)計。選定了中國太平洋人壽保險股份有限公司棗莊中心支公司及其它多家具備承辦能力的商保公司建立了“共保體”，進(jìn)行聯(lián)合承保；確定了全聯(lián)保險經(jīng)紀(jì)有限公司作為服務(wù)平臺，提供宣傳推廣銷售服務(wù)。自11月9日產(chǎn)品上線銷售以來，已被廣大市民認(rèn)可和接受，目前已有近19萬人購買了“棗惠保”。2022年1月1日，進(jìn)入本年度的服務(wù)理賠階段。

會上，鄧國慶就棗惠保與其他普通的商業(yè)保險的不同之處進(jìn)行回答，他講道：作為棗莊市首個推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，“棗惠保”堅持政府指導(dǎo)、市場運作、保本微利、服務(wù)民生的運營原則，醫(yī)保、銀保監(jiān)等部門聯(lián)合確定指導(dǎo)監(jiān)管意見，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品設(shè)計和具體運營。

相比其它普通商業(yè)保險，它是醫(yī)療保障制度體系的組成部分，是基本醫(yī)療保險的補充和延續(xù)，從參保繳費到理賠服務(wù)，都與基本醫(yī)療保險具有關(guān)聯(lián)性。首先在參保范圍上，“棗惠保”與基本醫(yī)療保險覆蓋人群是完全一致的，只有在棗莊市參加基本醫(yī)療保險并正常繳納基本醫(yī)療費的人員才能購買“棗惠保”，因欠繳保費、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險待遇的，不享受棗莊市城市定制型醫(yī)療保險。二是允許職工醫(yī)保個人賬戶資金購買“棗惠保”。為促進(jìn)“棗惠保”的推廣，職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶可用于購買“棗惠保”，個人賬戶歷年結(jié)余部分可用于為本人或者已在本市參加基本醫(yī)療保險的親屬（配偶、子女、父母以及配偶父母等）購買“棗惠保”，有效的提高了市民購買“棗惠保”的積極性。三是待遇保障范圍與基本醫(yī)療保險互相銜接、互補。通過“棗惠保”把基本醫(yī)療保險的待遇之外的費用納入報銷范圍，有效彌補了基本醫(yī)療保險對大病患者高額費用及醫(yī)保目錄外費用保障的不足。四是“棗惠保”待遇年度與基本醫(yī)療保險的保障年度相一致，住院報銷與基本醫(yī)療保險一并結(jié)算。“棗惠保”的理賠時間從2022年1月1日開始到12月31日終止，與基本醫(yī)療保險按自然年度作為保險支付周期是一致的，便于費用報銷銜接，同時能夠?qū)崿F(xiàn)一并結(jié)算，當(dāng)參保人員住院費用符合“棗惠保”理賠范圍的，不需要患者出院后持發(fā)票到保險公司報銷，而是在出院時與基本醫(yī)療保險需要報銷的費用一起在醫(yī)院直接結(jié)算了，避免理賠的麻煩，可以讓投保人“無感”的享受“棗惠保”的住院報銷服務(wù)。

基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，“棗惠保”是補充，兩項保險制度并肩實施，可將廣大市民的醫(yī)療保障水平推進(jìn)的更深、更廣。

接著，胡安全講解了“棗惠保”賠付的范圍和購買渠道。為了使 “棗惠保”聯(lián)動基本醫(yī)療保險充分發(fā)揮保障作用，在產(chǎn)品啟動銷售之前，指導(dǎo)商業(yè)保險公司作了充分調(diào)研、精心測算，利用3年來醫(yī)保數(shù)據(jù)反復(fù)精算，本著“低門坎、廣覆蓋”的原則，結(jié)合棗莊實際進(jìn)行了產(chǎn)品設(shè)計。考慮到棗莊市民的可支配收入情況，確定繳費標(biāo)準(zhǔn)為99元每年，保障的范圍主要有以下四個方面：

第一、住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用保障

保險期間內(nèi),被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險、大病保險、扶貧特惠保等報銷后個人負(fù)擔(dān)超過2萬元以上的部分，健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報銷，最高賠付100萬元。

第二：住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費用保障

保險期間內(nèi),被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的必需且合理的基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外藥品費用（含自理、超限價和目錄外純自費，不含特藥），超2萬元以上的部分，健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報銷，最高賠付也是100萬元。

第三：門診特定高額藥品保障

保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)師診斷需使用《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》中符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的16種特藥并在指定醫(yī)院門診或藥店購買該藥發(fā)生的費用，超2萬元以上的部分，健康投保人按60%、既往癥投保人按30%比例報銷，最高賠付80萬元。

第四：罕見病藥品保障

保險期間內(nèi)，被保險人因疾病在全省范圍內(nèi)醫(yī)保定點三級醫(yī)院由專科醫(yī)生診斷并開具處方，在指定零售藥店購買《“棗惠保”罕見病藥品目錄》中符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的特定罕見病藥品，超2萬元以上的部分，投保人按60%比例報銷，最高賠付30萬元。

《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》和《“棗惠保”罕見病藥品目錄》所列的具體藥品范圍，在購買“棗惠保”登陸頁面時可以點擊查詢。

為了方便廣大市民投保，平臺公司開發(fā)了線上、線下多渠道的系統(tǒng)投保功能。線上投保主要有以下幾五種方式：

一是網(wǎng)上搜索“棗莊市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)，有浮動窗口，點擊即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁面；

二是微信搜索“棗莊醫(yī)療保障局”服務(wù)號或訂閱號，選擇關(guān)注，點擊下方菜單欄【咨詢留言】或【公眾服務(wù)】，即可進(jìn)入“棗惠保”參保入口。

三是微信搜索“棗惠保”公眾號，點擊【關(guān)注】，點擊下方菜單欄【參保】即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁面。

四是打開“支付寶”APP搜索“棗惠保”，在彈出的窗口中點擊【投保入口】即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁面。

五是打開“愛棗莊”APP，開屏內(nèi)容為“棗惠保”，點擊直接進(jìn)入“棗惠保”投保頁面；同時在“愛棗莊”APP上方滾動海報中也有“棗惠保”投保入口。

另外，“棗惠保”承辦保險公司銷售人員在線下同時提供推廣銷售服務(wù)，投保人可以通過銷售人員提供的鏈接或二維碼直接進(jìn)行投保。

在推動“棗惠保”落地方面，周保艦詳細(xì)回答采取的具體工作舉措。

為鼓勵轄區(qū)保險業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機制作用，切實滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求，棗莊銀保監(jiān)分局立足“發(fā)揮市場作用，服務(wù)民生保障；堅持穩(wěn)健經(jīng)營，提供專業(yè)服務(wù)；壓實主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營行為”工作重心，先后轉(zhuǎn)發(fā)銀保監(jiān)會、山東銀保監(jiān)局專項通知規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，聯(lián)合市醫(yī)保局等政府職能部門印發(fā)《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實施方案》，協(xié)同醫(yī)保部門選定承辦主體和第三方服務(wù)機構(gòu)，對主承保機構(gòu)的授權(quán)書、精算意見書、法律意見書及共保體機構(gòu)的資質(zhì)、運營情況進(jìn)行審核備案管理；有效建立會商磋商和溝通協(xié)調(diào)機制，多次召開座談會、推進(jìn)會、政策解讀會，對定制醫(yī)療保險的保障方案、經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，督促承保機構(gòu)健全完善各項內(nèi)部管理制度，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，增強風(fēng)險控制能力，依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)。同時，不斷加大正面宣傳和輿論引導(dǎo)，開展“棗惠保”上線發(fā)布會、政風(fēng)行風(fēng)熱線和“我為群眾辦實事”等系列活動，指導(dǎo)相關(guān)保險機構(gòu)充分運用電視、報紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度，為全市廣大民眾提供更廣泛、更安全的保險保障。

最后，孫業(yè)大介紹后續(xù)將如何推動“棗惠保”業(yè)務(wù)規(guī)范可持續(xù)開展稱，按照《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》要求，棗莊銀保監(jiān)分局將持續(xù)發(fā)揮監(jiān)督管理職能，督促各承保機構(gòu)切實履行主體責(zé)任，堅持“經(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險可控制”原則，加強對業(yè)務(wù)全流程管理，依法依規(guī)展業(yè)。棗莊分局將進(jìn)一步加強與地方政府職能部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，加強業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，重點查處違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀(jì)費或其他費用，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者，拖賠惜賠，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，泄露或違法使用消費者信息等違法違規(guī)行為，切實維護(hù)市場秩序，保護(hù)金融消費者合法權(quán)益。同時，棗莊分局將指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會和各保險機構(gòu)不斷加大政策宣講和知識普及力度，提升人民群眾保險意識，切實發(fā)揮好保險行業(yè)社會“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟“助推器”的職能作用。

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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